Archiwizacja i Przechowywanie Dokumentacji Medycznej

Zagadnienia związane z archiwizacją i przechowywaniem dokumentacji medycznej często stanowią problem dla placówek służby zdrowia i instytucji, które opierają swoją działalność na udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Wynika to z faktu, że legislacja w tym względzie jest wymagająca, a przepisy z niej wynikające bywają dla placówek uciążliwe w realizacji choćby ze względu na konieczność odpowiedniego zabezpieczenia dokumentów. 

Poniżej omówione zostaną najważniejsze kwestie związane z archiwizacją i przechowywaniem dokumentacji medycznej (traktując ją ogólnie, czyli uwzględniając zarówno dokumentację wewnętrzną [przechowywaną przez podmiot sporządzający] i zewnętrzną [archiwizowaną przez podmiot realizujący dane świadczenie]), które ułatwią interpretację prawa i objaśnią zasady, których należy się trzymać, aby działania podejmowane w tym względzie były zgodne z jego literą. 

Zabezpieczenie archiwistyczne dokumentacji medycznej jest istotne nie tylko ze względu na fakt, że zawarte są w niej informacje posiadające status tzw. “danych wrażliwych” oraz opisują możliwie precyzyjnie przebieg choroby, ale również dlatego, że służą one jako podstawa upoważniająca np. do pobierania renty lub stwierdzenia niezdolności do pracy. 

Regulacje związane z danymi zagadnieniami zawarte są przede wszystkim w Ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej: ustawa) oraz rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku w sprawie rodzaju, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (dalej: rozporządzenie). Powyższe akty prawne definiują m.in. jakie dane musi zawierać dokumentacja medyczna (Art. 25 ustawy) oraz jak długo należy ją przechowywać (Art. 29 ustawy).

W przypadku dokumentacji medycznej obligatoryjny czas jej przechowywania zależy od charakteru samego dokumentu. Zagadnienie to rozwija i precyzuje wspomniana wcześniej ustawa o prawach pacjenta.

Według ogólnego zapisu zawartego w ustawie, dokumentację medyczną sporządzaną i/lub przechowywaną przez podmiot świadczący usługi medyczne należy przechowywać i archiwizować przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. 

Legislacja stanowi jednak w tym względzie wyjątki, a mianowicie: 

• dokumentacja w przypadku zgonu pacjenta w skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia przetrzymywana jest przez 30 lat od końca roku kalendarzowego, w którym doszło do zdarzenia;
• dokumentacja medyczna umożliwiająca śledzenie losów krwi i jej składników przechowywana jest przez 30 lat od ostatniego wpisu;
• zdjęcia rentgenowskie spoza dokumentacji medycznej archiwizuje się przez okres lat 10 od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie;
• skierowania lub zalecenia lekarskie przechowywane są przez 5 lat (od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono danego świadczenia zdrowotnego) lub 2 lata (od końca roku kalendarzowego, w którym wystawiono skierowanie, ale które nie zostało zrealizowane);
• dokumentacja sporządzana dla dzieci do lat dwóch, przechowywana jest przez okres 22 lat;

Obowiązkiem archiwizacji, przechowywania i zabezpieczenia oraz możliwie szybkiego udostępnienia dokumentacji medycznej objęta jest określona placówka medyczna, a w praktyce - kierownik tejże jednostki.

Największe wyzwania związane z przechowywaniem i archiwizacją dokumentacji medycznej. 

Archiwizując dokumentację medyczną podmiot do tego zobowiązany zmaga się przede wszystkim z trzema wyzwaniami:

• długi okres konieczności przechowywania dokumentów powoduje, że z czasem zajmują one fizycznie dużo miejsca;
• placówka musi odpowiednio zabezpieczyć dokumentację medyczną przed: zniszczeniem, uszkodzeniem, udostępnieniem osobom nieupoważnionym, zabraniem przez osobę nieuprawnioną, nieodpowiednią zmianą lub przetwarzaniem wbrew przepisom oraz utratą; 
• dokumenty muszą zostać zarchiwizowane w taki sposób, aby móc je wydać zainteresowanym w sposób bezzwłoczny; 

Z konieczności realizacji powyższych założeń, dokumentacja medyczna powinna być przechowywana:

• w miejscu odpowiednio zabezpieczonym, do którego nie mają dostępu osoby postronne i które nie jest narażone na działanie czynników zewnętrznych mogących wpływać na jej zniszczenie; 
• w pomieszczeniu powierzchniowo przystosowanym do pomieszczenia bardzo dużej ilości dokumentacji;
• według najlepszych standardów archiwistycznych ułatwiających jej kontrolowany przepływ, jak również utrzymanie higieny zbioru przez eliminację zbędnych dokumentów; 

Przechowywanie dokumentacji medycznej a RODO. 

25 maja 2018 roku weszło w życie unijne rozporządzenie dotyczące przetwarzania danych osobowych, do których to bez wątpienia należą treści dokumentacji medycznej.

RODO, czyli rozporządzenie o ochronie danych osobowych, to uchwalone na poziomie Unii Europejskiej rozporządzenie dotyczące ochrony danych osobowych osób fizycznych, które w sposób szczególny traktuje kwestie ich przepływu i przetwarzania. 

Jak zapisy tegoż rozporządzenia mają się do prawodawstwa krajowego, a szczególnie do dokumentacji medycznej? Otóż RODO, co do zasady, podtrzymuje zapisy wynikające z polskich ustaw, a które dotyczą ochrony danych wrażliwych (chodzi m.in. o dane biometryczne, genetyczne i związane ze stanem zdrowia, chociaż rozporządzenie odchodzi od pojęcia “danych wrażliwych” na rzecz szczególnych kategorii danych). Rozporządzenie jednocześnie wskazuje, że powinno się je przechowywać możliwie krótko, czyli - w domyśle - przez okres niezbędny do wykonania danego świadczenia medycznego. 

Ponieważ jednak polskie prawo, a konkretnie ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, korzysta w tym względzie z wyjątku od przepisów ogólnych RODO, jest ono traktowane jako nadrzędne względem rozporządzenia europejskiego. W skrócie - w kwestii czasu przechowywania dokumentacji medycznej w Polsce obowiązują okresy przytoczone powyżej, a wynikające z ustawy krajowej. 

RODO wprowadza jednak instytucję, od której żaden podmiot zarządzający dokumentacją medyczną nie ucieknie, a mianowicie inspektora ochrony danych. Do jego zadań należeć będzie m.in.: informowanie o obowiązkach wynikających z prawa, a dotyczących ochrony danych osobowych, monitorowanie przestrzegania tego prawa oraz współpraca z podmiotami organizacyjnymi i administracyjnymi. 

To, co narzuca się z lektury powyższego tekstu, to zawiłość, niejednoznaczność i skomplikowanie prawa dotyczącego przechowywania oraz archiwizacji dokumentacji medycznej (zarówno w formie fizycznej, jak i elektronicznej). 

Dodatkowo prawo przewiduje dotkliwe sankcje związane z nieprzestrzeganiem jego zapisów, z wysokimi grzywnami i karą pozbawienia wolności włącznie. 

Jeżeli chcesz spać spokojnie i skupić się na prowadzeniu swojej praktyki lub placówki medycznej, możesz zadania archiwizacji i przechowywania dokumentacji powierzyć firmie zewnętrznej, która wraz z podpisaniem umowy o przekazaniu danych, bierze na siebie odpowiedzialność odpowiedniego zabezpieczenia dokumentacji i nieprzetwarzania jej w celach innych niż te, które wynikają z umowy. 

Decyzja należy oczywiście do Ciebie, ale jeżeli nie masz pewności, że jesteś w stanie zagwarantować realizację wszystkich przepisów i śledzić ich aktualizację, to outsourcing takiej usługi wydaje się być rozwiązaniem idealnym.